주‧야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업 참여 신청서

※ 작성방법 및 유의사항(뒷면)을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 칸은 작성하지 않습니다

(제1쪽 앞면)

접수번호

접수일자

① 신청인

(대표자)

성명

생년월일

주소

전화번호

② 기관정보

기관명

기관기호

지정일

주소

우편번호

③ 담당자

성명

전화번호

팩스번호

이메일

④ 급여제공유형

※ 중복체크

주 ․ 야간보호[  ] 방문요양[  ] 방문목욕[  ] 방문간호[  ] 단기보호[  ] 복지용구[  ]

주 ․ 야간보호기관내치매전담실[   ]

⑤ 급여제공인력현황

총 인력[   ]명 / 사회복지사[   ]명 간호(조무)사[   ]명 물리(작업)치료사[   ]명

요양보호사[   ]명 조리원[   ]명 ※ 2021년 1월 기준

⑥ 시범사업 참여기준

※ 뒷면(작성방법) 참조

기준1[     ]  기준2[     ]  기준3[     ]  기준4[     ] 기준5[     ]

⑦ 장기요양기관 평가결과

평가년도[     ]  평가결과[    ]

해당없음[     ]

⑧급식 형태

위탁[   ]  자체[   ]

⑨ 장기요양기관 현황

정원[    ] / 현원[    ]

※ 2021년 1월 기준

연면적(㎡)

구분	생활실	침실	사무실	의료 및 간호사실	프로 그램실	물리(작업)치료실	식당 및 조리실	화장실
개수

※ 각 실별 개수를 작성

침실 위치

일반실 [     ]  치매전담실 [     ]

침실 면적

(수급자 1인당 6.6㎡기준)

※ 각 실 2개 이상일 경우 각각 면적 표기

단독(㎡)

(병용하지 않는 공간)

1인실[   ] 2인실[   ] 3인실[   ] 4인실[   ]

타공간

병용

(㎡)

프로그램실

1인실[   ] 2인실[   ] 3인실[   ] 4인실[   ]

물리치료실

1인실[   ] 2인실[   ] 3인실[   ] 4인실[   ]

기타

[           ]

1인실[   ] 2인실[   ] 3인실[   ] 4인실[   ]

화장실 위치

주∙야간보호기관 내(실내)[     ]   주∙야간보호기관 외(실외)[     ]

타 시범사업 참여 이력

※ 시범사업명 상세 기록

동의할 경우 [  ]에 √로 표시

본 기관은 「개인정보보호법」 제17조 및 제19조에 따라 국민건강보험공단의 개인정보 수집∙이용 · 제공 등에 동의합니다. [  ]

본 기관은 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 등을 충분히 이해하였으며, 시범사업 수행지침 등 관련 규정을 준수하는데 동의합니다. [  ]

년     월     일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

국 민 건 강 보 험 이 사 장

귀하

(제1쪽 뒷면)

작성방법 및 유의사항

① 신청인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다.

② 시범사업에 참여할 기관 정보(기관명, 기관기호, 지정일, 주소, 우편번호)를 적습니다.

③ 시범사업과 관련해 공단과 연락할 담당자 정보(성명, 전화번호, 팩스번호, 이메일)를 적습니다.

④ 귀 기관에서 제공하고 있는 모든 급여유형을 체크합니다.(중복체크 가능)

⑤ 귀 기관에서 서비스 제공 중인 전체 인력 수와 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사, 조리원 수를 적습니다.

⑥ 아래 시범사업 참여기준 1~5 중 적용되는 1개를 체크합니다.

	< 참여 기준 >
(공 통) 정원 30인 이상, 침실*이 있고 인력추가배치가산(요양보호사)을 받고 있는 주·야간보호기관 (기준1) 2차 사업(연장) 참여기관 중 3차 사업 참여 희망기관 (기준2) 공통요건 충족, 지방자치단체 설립기관 (기준3) 공통요건 충족, 주·야간보호기관 및 단기보호 병설기관 (기준4) 공통요건 충족, 직전 평가결과 A, B 기관 (기준5) 공통요건 충족, 지정 후 최소 1년 6개월 이상(’19.7월이전) 운영기관(평가결과 없는 기관) (기준6) 공공영역 확대 관련, 선정위원회가 필요하다고 인정한 기관

* 침실기준 : 현행 단기보호기관 침실기준(1인당 6.6㎡의 공간 등) 적용

단, 물리치료실 및 프로그램실 병용 이용 가능

** 요양보호사 인력추가배치가산 기준 : 20년 7월∼12월 중 1회 이상 가산받은 기관

⑦ 귀 기관의 최근 장기요양기관 평가년도, 평가결과를 적습니다. 평가결과가 없다면 해당없음을 체크합니다.

⑧ 귀 기관의 급식형태를 적습니다.

⑨ 귀 기관의 정원/현원, 연면적(생활실을 포함한 시설 전체 연면적), 지정받은 시설 현황, 시범사업 운영희망 침실 위치 및 개수(단독, 타 공간 병용), 화장실 위치(실내, 실외), 타 시범사업 참여 이력을 적습니다.

처 리 절 차

신청서 제출

□

접수 및 심사

□

선정결과 통보

신청인

공단(선정위원회)

공단

주·야간보호기관 내부 전경 사진
※ 접수번호는 신청인이 작성하지 않습니다.		접수번호
기관명		기관기호
※ 주‧야간보호기관의 급여제공환경을 파악할 수 있도록 기관 내부 전경 등을 보내주시기 바랍니다. (사진은 용량 과다로 반드시 캡쳐하여 첨부)

주·야간보호기관 내 침실 사진
※ 접수번호는 신청인이 작성하지 않습니다.		접수번호
기관명		기관기호
※ 주‧야간보호기관의 침실별 사진을 내‧외부 등 침실의 형태, 면적 등을 파악 할 수 있도록 첨부하여 주시기 바랍니다.(좌, 우, 정면, 침실내부 사진 각 1장 필수, 사진은 용량 과다로 반드시 캡쳐하여 첨부) - 신청서 ‘⑨장기요양기관 현황(침실면적)’에 표기된 침실은 모두 첨부하고, 첨부된 사진에 각각 제목 표기(예 : 단독1인실, 물리치료실4인실 등)

주·야간보호기관 화장실 위치 사진
※ 접수번호는 신청인이 작성하지 않습니다.		접수번호
기관명		기관기호
※ 주‧야간보호기관의 화장실 위치를 파악할 수 있도록 첨부하여 주시기 바랍니다. (사진은 용량 과다로 반드시 캡쳐하여 첨부)
예) 화장실 정면, 내부사진 등