주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여 신청서

※ 작성방법 및 유의사항(뒷면)을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 칸은 작성하지 않습니다

(제1쪽 앞면)

접수번호

접수일자

① 신청인

(대표자)

성명

생년월일

주소

전화번호

②기관정보

기관명

기관기호

주소

전화번호

휴대전화

팩스번호

이메일

③급여제공유형

※ 중복체크 가능

주 ․ 야간보호[  ]방문요양[  ]방문목욕[  ]방문간호[  ]

단기보호[  ]복지용구[  ]노인요양시설[  ]노인요양공동생활[  ]

치매전담실

운영[   ] 미운영[   ]

④급여제공인력현황

총 인력[   ]명 / 사회복지사[   ]명 간호(조무)사[   ]명 물리(작업)치료사[   ]명

요양보호사[   ]명 조리원[   ]명

⑤장기요양기관 평가결과

평가년도[     ]  평가결과[    ]

⑥급식 형태

위탁[   ]  자체[   ]

⑦장기요양기관 현황

정원[   ] / 현원[   ]

연면적(㎡)

구분	생활실	침실	사무실	의료 및 간호사실	프로 그램실	물리(작업)치료실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 및 건조장
개수

※ 각 실별 개수를 작성

침실 개수

(수급자 1인당 6.6㎡기준)

※중복기입 가능

단독

1인실[   ]  2인실[   ]  3인실[   ]  4인실 이상[   ]

타공간과

병용

1인실[   ]  2인실[   ]  3인실[   ]  4인실 이상[   ]

병용 형태

프로그램실[  ] 물리치료실[  ] 기타[      ]

타 시범사업

참여 이력 여부

[     ] 참여 이력이 있다면, 시범사업명 상세히 기록

[                                                               ]

화장실 위치

주∙야간보호기관 내(실내)[   ]   주∙야간보호기관 외(실외)[   ]

동의할 경우 [  ]에 √로 표시

본 기관은 「개인정보보호법」 제17조 및 제19조에 따라 국민건강보험공단의 개인정보 수집∙이용 · 제공 등에 동의합니다. [  ]

본 기관은 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 등을 충분히 이해하였으며, 시범사업 수행지침 등 관련 규정을 준수하는데 동의합니다. [  ]

년     월     일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

국 민 건 강 보 험 이 사 장

귀하

(제1쪽 뒷면)
작성방법 및 유의사항
① 신청인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ② 시범사업에 참여할 기관에 대한 정보(명칭, 기호, 소재지, 전화번호 등)를 적습니다. ③ 귀 기관에서 제공하고 있는 모든 급여유형을 체크하십시오. (중복체크 가능) ④ 귀 기관에서 서비스를 제공하고 있는 전체 인력수와 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사,요양보호사, 조리원수를 적습니다. ⑤ 귀 기관의 장기요양기관 평가년도, 평가결과를 적습니다. ⑥ 귀 기관의 급식형태를 적습니다. ⑦ 귀 기관의 정원/현원, 연면적(생활실을 포함한 시설 전체 연면적), 지정받은 시설 현황, 침실 개수(단독, 타 공간과 병용), 타 공간과 병용시 병용형태, 타 시범사업 참여 이력, 화장실 위치(실내, 실외)를 적습니다.
처 리 절 차
신청서 제출	□	접수 및 심사	□	결과 통보
신청인		공단(선정위원회)		공단

주·야간보호기관 내부 전경 사진
※ 접수번호는 신청인이 작성하지 않습니다.		접수번호
기관명		기관기호
※ 주‧야간보호기관의 급여제공환경 파악할 수 있도록 기관 내부 전경 등을 보내주시기 바랍니다. (다수의 사진 첨부 가능)

주·야간보호기관 내 침실 사진
※ 접수번호는 신청인이 작성하지 않습니다.		접수번호
기관명		기관기호
※ 주‧야간보호기관의 침실별로 내‧외부 등 침실의 형태, 면적 등을 파악할수 있도록 첨부하여 주시기 바랍니다. (다수의 사진 첨부 가능)

주·야간보호기관 화장실 위치 사진
※ 접수번호는 신청인이 작성하지 않습니다.		접수번호
기관명		기관기호
※ 주‧야간보호기관의 화장실 위치를 파악할 수 있도록 첨부하여 주시기 바랍니다. (다수의 사진 첨부 가능)