[별지 제20호의2서식] <신설 2008.1.28>
요양보호사 자격증 발급․재발급 신청서							처리기간
							7일
신청인	성명(한자)			주민등록번호		사진 (3㎝×4㎝)
	주소		(전화 : )
자격 종류	요양보호사 □ 1급 □ 2급
요양보호사 교육기간 (발급신청 시)	부터	까지		교육과정명		교육기관명
	. . .	. . .
	. . .	. . .
재발급 신청사유 (재발급신청 시)
「노인복지법」 제39조의2제4항 및 같은 법 시행규칙 제29조의2제2항․제4항에 따라 위와 같이 요양보호사 자격증의 (□발급, □재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시․도지사 귀하
※ 구비서류 1. 자격증(자격증이 훼손되어 재발급받으려는 경우에만 해당합니다) 1부 2. 사진(6개월 이내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판) 2장						수수료
						1만원
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))