별첨

- 지역사회 통합돌봄(커뮤니티케어) -

선도사업 8개 지자체 주요사업 내용

노인 (5개 지역)	장애인 (2개 지역)	정신질환자 (1개 지역)
〇 광주광역시 서구 〇 경기도 부천시 〇 충청남도 천안시 〇 전라북도 전주시 〇 경상남도 김해시	〇 대구광역시 남구 〇 제주도 제주시	〇 경기도 화성시

지역사회 통합돌봄 선도사업 지자체 담당자 연락처

시도	시군구	주관부서	담당자	연락처	비고
□ 노인 선도사업 지자체
광주광역시	서구	복지정책과	복지정책팀장 이희남	062-360-7626
경기도	부천시	복지정책과	복지정책팀장 이미숙	032-625-2821
충청남도	천안시	노인장애인과	노인정책팀장 윤영기	041-521-2321
전라북도	전주시	생활복지과	희망복지지원팀장 이춘배	063-281-5035
경상남도	김해시	시민복지과	희망복지팀장 장문희	055-330-6712
□ 장애인 선도사업 지자체
제주도	제주시	장애인복지과	현미경	064-728-3441
대구광역시	남구	복지지원과	최영광	053-664-3203
□ 정신질환자 선도사업 지자체
경기도	화성시	보건행정과	김은영	031-369-6262

1		노인 - 광주광역시 서구

Ⅰ		선도사업의 비전과 목표

1. 선도사업 슬로건

“노후가 행복한 사람중심 서구”

2. 선도사업 비전, 목표

□ 선도사업 비전

자주적으로 존엄한 삶을 선택할 수 있는 사람중심 공동체, 광주서구

□ 선도사업 목표

○ 익숙한 장소에서 당당한 노년을 영위하기 위한 돌봄 체계 구축

○ 병원퇴원자의 지역사회 정주지원으로 재시설화 예방

○ 융합‧집중‧지속형 서구 노인돌봄서비스 모델 구축

○ 지역사회 통합돌봄 선도사업 기반 사회서비스 일자리 창출

Ⅱ		선도사업 주요 프로그램

구분	사업명	사업 주요내용	사업주관 부서	대상자 추계
선도사업	치매공공후견 서비스 사업	자기 결정 능력이 저하되고, 가족을 통한 지원도 곤란한 저소득 중증 독거 치매노인에 공공후견인 이용 지원	통합 케어과	72
	서구건강생활지원 센터 운영	지역 밀착형 건강증진 활동을 수행하는 인프라로 ‘건강생활지원센터’ 확충 지원	건강 증진과	4,210
	재가 의료급여 시범사업	의료급여로 재가 의료 및 돌봄 서비스를 제공하여 퇴원자가 집에서 욕구에 맞는 서비스를 누리며 생활하도록 지원	통합 케어과	96
	노인 ACT 사례관리 사업	환자가 병원을 벗어나 지역사회로 나갈 수 있도록 지역사회내의 집중적인 프로그램	통합 케어과	3,587
	재가방문요양플러스 사업	재가장기요양서비스 받고 있는 수급자에게 장기요양급여에 준하는 방문요양 서비스를 추가로 지원	노인장애인복지과	3,587
	종합재가센터 시범사업	요양‧돌봄 등 각종 서비스를 통합 제공하여 수급자 맞춤형 서비스 제공 및 종사자 처우개선	돌봄 정책과	1,076
	의료급여사례관리 강화	의료급여 장기입원자에 대한 사례관리 및 돌봄 서비스 연계 추진	통합 케어과	2,514
	노인돌봄타임뱅크 운영	타임뱅크는 다른 사람에게 제공한 서비스를 시간 단위로 적립하고, 적립한 시간을 자신이 필요로 하는 서비스를 제공받는 데 사용	돌봄 정책과	3,587
	인공지능돌봄시스템 구축(안심생활지원)	사물인터넷(IoT), 인공지능(AI) ICT 기술을 활용한 스마트홈 서비스 제공	돌봄 정책과	775
	24시간 안심출동 서비스	대리운전 콜센터를 활용 노인 긴급서비스 전화로 확대 개편하고 실시간 대기중인 500명의 인력이 가까운 곳에서 도움을 줄 수 있는 24시간 연결망 운영	통합 케어과	1,050
	확대형 가사·간병 서비스	장기입원 의료급여 퇴원자에 대해 확대형 가사간병서비스 제공	통합 케어과	262
	노인 주택개조지원 사업	고령자에게 장애물 없는 생활환경 조성에 필요한 각종 편의시설과 집수리 제공	통합 케어과	200
	주민참가형 TPE 연계 교육	보건의료 복지 전문가와 기초 및 보조 의료 종사자, 행정가 및 관리자, 정책 입안자 및 지역 사회 지도자, 환자 전문직종간 연계교육	돌봄 정책과	1,225
	기초조사 및 실행 계획/ ISO인증	커뮤니티 케어 사업에 대한 실행매뉴얼을 작성하고 실제현장에서 최적화된 돌봄 서비스 실행매뉴얼에 대한 ISO인증	돌봄 정책과
	사업별 모니터링과 성과평가	돌봄/치료에 대한 투명한 정보 공개, 품질평가등급 공개 등 커뮤니티 케어 관련 사업들을 모니터링	돌봄 정책과
	노인요양시설 전문 요양실 설치	장기요양시설 내 전문 요양실을 시범 설치‧운영하여 퇴원 노인 등에 대한 간호 및 재가복귀 서비스 제공 실시	노인장애인복지과	126
연계사업	의료기관 퇴원지원 시범사업	(요양병원 외) 의료기관 입원 환자 중 퇴원 후 케어가 필요한 자에 대한 퇴원계획 수립, 돌봄서비스 연계를 통해 퇴원 지원	통합 케어과	249
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	거동불편 환자 등에게 방문 진료 제공을 위한 시범사업 추진	통합 케어과	428
	일차의료 만성질환 관리 시범사업	일차 의료기관을 중심으로 케어플랜 수립, 모니터링 및 교육‧상담 등을 통한 만성질환(고혈압, 당뇨)에 대한 포괄적 관리 실시	통합케어과	3,846
	요양병원 통합 환자 평가 및 케어플랜 수립	요양병원 장기입원 환자 등에 대한 통합평가, 케어플랜 작성 및 서비스 연계 실시	통합 케어과	169
	요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업	요양병원 퇴원 후, 가정으로 복귀하였으나 거동 불편 등으로 진료가 필요한 경우 해당 요양병원에서 방문진료 제공	통합 케어과	262
자체사업	마을공동체를 활용한 통합돌봄제공	희망지킴이를 배치. 복지사각지대 발굴과 함께하는 동행방문단 운영으로 전문인력 양성, 찾아는 복지서비스 지원 강화	돌봄 정책과	10,152
	모바일 안심케어 서비스	1인 가구 고독사, 독거노인 등 취약계층에 대한 모바일시스템 활용으로 고독사 사전에 예방ㆍ대응	돌봄 정책과	1,000
	도시재생연계 정주 환경 개선사업	침체된 도시인 양동, 양3동, 농성동 일원을 도시재생활성화 지역으로 지정하여 도시재생사업 추진	도시 재생과	1,000
	마을문제 해결형 사회적 경제 조직 육성	마을문제 해결형 사회적경제 공동체 발굴 및 육성을 통한 주민 맞춤형 일자리 창출 및 지역경제 활성화	일자리 정책과	100
	복합커뮤니티센터 건립운영	노인여가복지시설 인프라 확충으로 노인복지관, 도서관, 문예회관	노인장애인복지과	55,328
	치매전담형 요양시설확충사업	경증치매노인 치료 수요증가로 인한 치매전담형 요양시설확충 필요	노인장애인복지과	80

Ⅲ		선도사업에 투입하는 인력 및 재정 규모

□ 선도사업 운영조직

□ 선도사업 인력

○ 공공인력

직 렬		계	3급	4급	5급	6급	7급	8급	9급	기타
계		340	1	1	13	61	72	69	47	76
복지	노인장애인복지과	16			1	3	5	4	2	1
	복지급여과	39			1	5	7	14	2	10
	복지정책과	20		1	1	4	4	4		6
	동행정복지센터	103				22	23	25	30	3
보건	상무금호보건지소	58			1	6	7	7	3	34
	보건행정과	41			5	7	12	5	3	9
	건강증진과	25			1	4	6	2	2	10
자치	주민자치과	19			1	5	5	5	1	2
재생	도시재생과	11				3	1	2	4	1
지원	기획실	5			1	1	2	1
	총무과	3	1		1	1

○ 의료기관 등 인력

권역 (중심종합병원)	동	계	병원	요양 병원	치과병원	한방병원	의원	치과 의원	한의원
계		484	15	7	7	15	223	133	83
1권역 (선한병원)	광천동, 양동, 양3동, 농성1동, 농성2동	116	4	4	1	1	71	17	17
2권역 (상무병원)	치평동, 유덕동, 동천동	118	5	1	4	4	54	34	16
3권역 (한국병원)	상무1동, 상무2동, 화정1동	68	2		1	2	27	23	13
4권역 (미래로21병원)	화정2동, 화정3동, 화정4동	75	2	1		5	26	24	17
5권역 (서광병원)	금호1동, 금호2동, 풍암동, 서창동	107	2	1	1	3	45	35	20

□ 선도사업 재정

사업명		예산 (백만원)	서비스 대상(명)	제공 일자리(명)
				계	상시	임시	간접
계	27개 사업	29,581	98,568	1,122	452	658	7
보건의료	의료기관 퇴원지원 시범사업	-	249	5	5
	의료급여 사례관리 강화	795	2,514	5	5
	지역사회 방문진료 수가 시범 사업	-	428	40	40
	일차의료 만성질환관리 시범사업	-	3,846	38	1	37
	치매공공후견 서비스 사업	8	72	1	1
	서구건강생활지원센터 운영	70	4,210	4	4
	요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립	-	169	20		20
	요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업	-	262	18		18
	재가 의료급여 시범사업	98	96	16	6	10
재가복지	노인 ACT 사례관리사업	40	3,587	54	54
	재가방문요양 플러스 사업	360	3,587	185	185
	종합재가센터 시범사업	3,383	1,076	225	10	215
	노인돌봄 타임뱅크 운영	50	3,587	5	5
	마을공동체를 활용한 통합돌봄제공	149	10,152	19	19
	모바일 안심케어서비스	93	1,000	11	1	10
	인공지능돌봄시스템 구축	50	775	50	25	25
	24시간 안심출동서비스	30	1,050	10		3	7
	확대형 가사·간병서비스	50	262	26	26
주거환경	노인 주택개조지원 사업	800	200	100		100
	도시재생연계 정주환경 개선사업	10,800	1,000	156	6	150
커뮤니티	주민참가형 TPE 연계 교육	20	1,225	6		6
	기초조사 및 실행계획/ISO인증	90		7	2	5
	사업별 모니터링과 성과평가	40		1	1		-
	마을문제 해결형 사회적 경제 조직 육성	20	100	5
시설인프라	복합커뮤니티센터 건립운영	10,400	55,328	54	18	36
	치매전담형 요양시설 확충사업	2,083	80	42	28	14
	노인요양시설 전문요양실 설치	86	126	18	9	9
	지원인력	29	3,587	1	1
	운영비	38

Ⅳ		주요 협력‧협업 기관‧단체‧직군 및 역할 등

구분	연계기관	연계내용
의료기관 연계	전남대병원 등 종합병원(7개소), 광주광역시의사회, 한의사회, 약사회, 간호사회 등	재가복귀를 희망하는 입원노인들의 퇴원을 지원하고 지역사회 거주 어르신들의 의료보건 지원체계 마련
산학 연계	전남대 예방의학과, 조선간호대학교, 광주대·광주여대·광신대 사회복지학과, 전남대 생활복지학과, 보건대 IPE센터 등	인재양성, 인프라 구축 자문, 모니터링 및 평가 자문, 실무교육 등 커뮤니티케어사업 관련 산학 연계체계 구축
주거환경지원 연계	LH 광주지역본부, 광주자활협회, 지역자활센터, 맥가이버 협동조합 등	지역사회주거복지 인프라 구축
정신건강기관 연계	광주광역시광역치매센터, 서구정신건강센터, 한국치매협회 등	치매예방 및 정신건강관리 지원
재가복지기관 연계	서구노인종합사회복지관, 한국요양보호사협회광주지부, 서구재가노인복지기관협의회, 서구재가장기요양기관 등	지역사회 편안한 정주환경 마련
지역자원봉사 사회안전망 연계	서구자원봉사센터, 대한노인회광주서구지회, 타임뱅크코리아, 지역사회보장협의체, 마을활동가, 서구소방서 등	대상자 발굴, 지역사회 자조활동, 자원연계활성화, 사회안전망 강화를 위한 체계적인 시스템 구축
대상자 발굴 및 재가복귀지원연계	대상자의 발굴 및 정주지원을 위해 국민건강보험공단, 국민연금공단지사, 건강보험심사평가원 광주지원 등 사회보장 및 장기요양보험 관련기관 등	잠재 및 집중 대상자의 현황을 상시 모니터링 하는 시스템 구축
빅데이터 분석 전문기관	사단법인 한국빅데이터진흥원, 광주복지재단, 전남대학교병원 등	빅데이터에 기반한 대상자 발굴, 서비스관리, 복지사물인터넷, 성과분석 등 대상자관리시스템 구축 계획 수립

Ⅴ		행복매니저 운영(안)

Ⅵ		케어뱅크 운영(안)

2		노인 - 경기도 부천시

Ⅰ		선도사업의 비전과 목표

Ⅱ		선도사업 주요 프로그램

□ 부천형 커뮤니티케어 주요 선도사업

○「경기도 사회서비스원 종합재가센터」설치

구분	내용
운영목적	경기도 사회서비스원 종합재가센터 운영을 지원받아, 지역 돌봄경제 활성화와 노인중심의 질 높은 종합재가서비스 제공
개소현황	【2019.7】 1개소 / 중4동 권역 덕유종합사회복지관 공간 활용 ※ 2019.7 광역동↔복지관 1:1 운영으로 복지관 위치 재조정
운영인력	종사자 106명(관리직군 6명, 직접서비스 종사자 100명)
운영사업	재가요양·가사간병·노인돌봄·부천형데이케어(공동식사,돌봄 등)
추진절차

○ 주민건강생활지원센터 「100세 건강실」확대 운영

구분	내용
운영목적	주민과 더 가까운 곳에서 건강·복지·행정이 융합된 원스톱 보건서비스
개소현황	【2016.7】10개소 → 【2017.11】12개소(+2) → 【2019.7】14개소(+2) ※ 2019. 7. 부천시 역곡동 내 ‘주민건강센터’ 1개소 설치계획
운영인력	현재 24명 → 28명 확대(2개소 확대) ※ 간호, 보건 전문역량을 갖춘 임기제공무원 또는 공무직 채용
운영사업	만성질환 관리, 노인건강관리, 금연클리닉, 주민건강특화사업 등 건강지원

○ 부천시 커뮤니티케어 주요 선도사업

- 선도사업 총괄 : 총 38개 사업

(단위: 백만원)

구분			계	연계사업	필수사업 (자체사업 포함)
					포괄	재가	주거	기반운영
선도사업			38개	16개	9개	7개	4개	2개
사업예산 (①+②+③)			6,428	3,038.88	1,297	1,032.2	993.4	66
	① 국비지원		787.75	-	154.5	200	400	33.25
	② 자체확보 (㉠+㉡)		2,722.65	722	684	765.4	518	33.25
		㉠ 도비	393.625	-	77	100	200	16.6
		㉡ 시비	2,329	722	607	665.4	318	16.6
	③ 기존예산		2,917.58	2,316.88	458.5	66.8	75.4	-

- 주요사업 : 다직종 연계협력으로 다양한 통합돌봄서비스 제공

Ⅲ		주요 협력기관 및 역할

분야	협력기관	협력내용
의료 분야	⁃5개 종합병원 (순천향, 성모, 대성, 세종, 다니엘)	급성기 및 만성질환 등으로 일상생활 수행능력이 저하되어 지역 내 돌봄이 필요한 환자에 대한 사례관리 연계 및 협력 지원
	⁃부천시립노인전문병원	요양병원 환자 퇴원계획 및 지역 복귀 지원, 모니터링 등
	⁃부천시약사회	마을 노인 방문약료 지원 활성화 사업
	⁃부천시의사회	마을 만성관리 질환노인 방문건강관리 지원
	⁃부천한의사회	허준 봉사단 등 돌봄 필요가구 방문진료 사업
공공 분야	⁃국민건강보험공단(남부,북부)	빅데이터 정보를 활용한 돌봄대상파악 및 연계
복지 분야	⁃부천희망재단	건강권 증진 및 커뮤니티케어 기금마련
	⁃관내 3개 지역자활센터	통합돌봄(식사,집수리,가사 등)
	⁃삼광재가노인지원서비스센터	장기요양등급외자 기능회복 협력
	⁃부천 사회적경제 협의회	마을공동체 및 사회적경제 활성화
	⁃부천 의료복지 사회적 협동조합	지역주민 커뮤니티케어 리더 양성교육과 마을노인돌봄 및 건강실천 활동 지원

Ⅳ		선도사업 수행인력

구분	시청 복지정책과		광역동 희망복지과 케어전담팀
	케어총괄팀 설치	융합서비스팀
인원	5명	5명→7명 (통합사례관리사 2명 전담배치)	30명 + 6명 (10개 광역동)
구성	팀장1, 팀원3, 민간전문가1(임기제 채용)	팀장1, 팀원4, 통합사례관리2	팀장1, 팀원2

※ 민간전문인력 확대 : 의료급여관리사(+2명), 복지관 무한돌봄네트워크팀 사례관리사(+2명)

※ 담당자 인센티브

- 전문직위 및 전문관 운영 : 인사가점 1.0, 성과상여금 A등급 이상

‣ 전문관으로 임용된 날부터 3년간 전보제한(업무의 지속성 및 전문성 확보)

- 자랑스러운 공무원 및 우수공무원 추천, 표창수여

- 커뮤니티케어 선진사례 해외 벤치마킹 연 1회 지원

Ⅴ		부천시 10개 광역동 중심 인프라 배치(안)

○ 10개 광역동 중심으로 일정한 거점인프라 배치

- 10개 광역동 케어전담팀⇔14개 100세 건강실⇔10개 복지관 등
지역 내 일정한 민·관 보건복지 인프라 구축

※ 100세 건강실 : (기존)12개 → (확대)14개
종합사회복지관 : (기존) 9개 → (확대)10개

- 광역동을 중심으로 민·관 협력체계가 용이하고 광역동 특성에 맞게 적합한 서비스 개발 및 신속한 연계(회의, 서비스)구조 가능

3		노인 - 충청남도 천안시

Ⅰ		선도사업의 비전과 목표

비전

살던 곳에서 건강하고 편안한 노후를 보내는

천안형 커뮤니티 케어 구축

슬로건 :  “어르신이 더 행복한 천안!  노후의 일상을 바꾸다”

목표

□ 건강상태에 맞는 맞춤형 의료서비스 제공

□ 일상생활능력(ADL)에 맞는 요양 · 돌봄서비스 제공

□ 노인 친화적 주거복지 지원

세부

과제

□ 지역기반 통합적 의료서비스

○ 요양병원 등 의료기관 퇴원 지원을 통한 사회적 입원 감소

○ 의료급여환자 사례관리와 재가서비스 지원 강화

○ 방문형 진료와 지역사회 건강관리 활성화

□ 재가서비스 중심 돌봄 · 요양

○ 노인 수요에 따른 돌봄 재가서비스 제공

○ 통합적 재가서비스 지원 활성화

○ 사회적 경제 등 돌봄·요양서비스 제공주체의 다양화

○ 보건의료와 연계된 돌봄 · 요양서비스 제공

□ 안심하고 편안한 주거복지

○ 천안형 노인 주거복지 사업의 마련과 추진

○ 도시재생과 리모델링으로 노인 친화적인 주거공간 지원

□ 천안형 지역사회 돌봄 행정·인프라 구축

○ 천안형 커뮤니티 케어 기반조성

○ 풍부한 지역자원을 활용한 커뮤니티 케어 사업 수행

○ 정부 지침에 따른 행정지원체계의 차질없는 조기 구축

성과

지표

□ 노인 의료기관 입원환자의 자택복귀율

□ 장기요양인정자의 재가서비스 이용율

□ 노인 주거복지 지원율

□ 케어안내창구의 케어안내율

Ⅱ		선도사업 주요 모델 프로그램(사업)

○ 총 사업 목록 수 : 21개사업, 총 3,127백만원 재정 투입

- (선도사업) 재정사업 1개(세부8개)사업, 총 1,856백만원 재정 투입

- (연계사업) 19개 사업, 851백만원 재정 투입

- (자체사업) 1개 사업, 420백만원 재정 투입

*  기 시행중인 커뮤니티케어 관련 천안시 자체 사업 : 18개사업 10,112백만원

구분	사업명	사업 주요내용	사업주관 부서(기관)	대상자 추계	소요예산 (총액)
선도사업 재정사업	천안형 커뮤니티케어 개발 사업	조례(안) 제정, 추진연대구축, 케어모형 및 성과지표 개발,재가서비스 개발 ․ 제공,주거복지사업,교육훈련사업,사례관리 및 생활지원사업 등	노인장애인과	15,837명	1,856백만원
연계사업	요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립	요양병원 장기입원 노인환자 등에 대한 통합평가, 케어 플랜 작성 및 서비스 연계 실시	요양병원	4,625명	건강보험재원
	의료기관 퇴원지원 시범사업	의료기관 입원 환자 중 퇴원 후 지역사회 케어가 필요한 자에 대한 퇴원계획 수립, 돌봄 서비스 연계	의료기관 (환자지원팀’)	4,764명	건강보험재원
	의료급여 사례관리 강화	의료급여 장기입원자에 대한 의료 기관 방문 사례관리를 통해 퇴원 지원 및 돌봄 · 복지서비스 연계	복지정책괴	2,816명	141백만원
	확대형 가사 · 간병서비스 제공	입원 180일 이상 사회적 입원자에 대한 확대형 가사 · 간병 서비스 제공	복지정책과	2,816명	380백만원
	건강생활지원센터 확충	천안시에 설치되어 있는 2개소 건강생활지원센터를 활용하여 적극적인 지역 노인 건강관리 및 예방 서비스 제공	보건소	63,526명	80백만원
	사회서비스원 종합재가센터 시범사업	사회서비스원 직영 종합재가센터 (거점)설치‧운영을 통해 돌봄 서비스 통합 제공	노인장애인과	6,389명	(500백만원)
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	거동불편 환자 등에게 방문 진료 제공을 위한 시범사업 추진	의원급의료기관	3,946명	건강보험재원
	요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업	요양병원 퇴원 후, 가정으로 복귀하였으나 거동 불편 등으로 내원이 어렵고 진료가 필요한 경우 해당 요양병원에서 방문 진료 서비스를 제공	요양병원	4,625명	건강보험재원
	일차의료 만성질환 관리 시범사업	일차 의료기관을 중심으로 케어플랜 수립, 모니터링 및 교육‧상담 등을 통한 만성질환(고혈압, 당뇨)에 대한 포괄적 관리 실시	의원급의료기관	56,665명	건강보험재원

구분	사업명	사업 주요내용	사업주관 부서(기관)	대상자 추계	소요예산 (총액)
연계사업	가정형 호스피스 시범사업	가정형 호스피스 의료기관과의 연계를 통해 수요자가 가정에서 호스피스 서비스를 받고자 하는 경우 서비스 제공	천안의료원	2,032명	건강보험재원
	장기요양 신규 재가서비스 시범사업	장기요양 재가급여 신규 서비스로 이동·외출 지원 서비스를 제공 * 서울시만 해당되나 천안시에 구축되어 있는 교통약자이동지원센터 활용 시범 사업 추진	천안시대중교통과(교통약자이동지원센터)	3,946명	장기요양 사업비 및 시 자체 재원(2,230백만원)
	노인요양시설 전문요양실 설치 시범사업	장기요양시설 내 전문요양실을 시범 설치‧운영하여 퇴원 노인 등에 대한 간호 및 재가복귀 서비스 제공 실시	요양시설	1,620명	건강보험재원
	재가 의료급여 시범사업	의료, 돌봄, 간병, 식사, 외래치료 이동, 정서적 지원 프로그램 등을 집에서 받을 수 있도록 지원	노인장애인과	277명	129백만원
	치매공공후견서비스	자기 결정 능력이 저하되고, 가족을 통한 지원도 곤란한 저소득 중증 독거 치매노인에 대한 성년후견제도 이용 지원	보건소 (치매안심센터)	6,200명	121백만원
	안심생활지원(IoT/AI 기반 스마트홈 서비스)	인공지능(AI),사물인터넷(IoT) ICT 기반 스마트 홈 서비스 지원이 필요한 대상자를 선정, 스마트 홈 서비스 제공	노인장애인과	125명	민간기관재원
	케어안심주택 운영 지원	주거약자를 발굴하고 이들에 대해 주택 및 돌봄서비스를 함께 제공하는 케어안심주택 사업 실시	건축디자인과(사회복지공동모금회)	100가구	민간기관재원
	의료취약계층 건강권 증진 사업	노인 취약계층 퇴원 시, 의료비 지원 및 관련 간접비용(간병, 이송, 교통비 등)의 지원을 통해 퇴원 이후의 안정적 지역사회 정착 도모	복지정책과 (사회복지 공동모금회)	184명	민간기관재원
	사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공	사회적 경제조직 간 컨소시엄 구성 등을 통해 지역사회를 기반으로 하는 돌봄서비스 개발 및 제공	노인장애인과 (사회경제연대 )	16,000명	민간기관재원
	돌봄 가족 지원	돌봄 가족에 대한 돌봄 교육, 관련 정보 제공 및 정서적 지원 등 가족 지원 서비스 제공(임상심리사 등 정신건강전문요원 활용)	복지정책과 (사회복지 공동모금회)	6,389명	민간기관재원
자체사업 (신규)	노인여가시설 등을 이용한 질병 예방 및 노인건강 증진사업	-노인 운동 및 유희 프로그램 개발 및 실시를 통한 질병 예방 및 노인건강 증진 도모 -경로당별 담당 한의사 주치의제 시행(대한한의사협회 제안사항) -경로당 순회 복약 지도, 건강 강좌 등 -경증치매 어르신(인지지원 등급자) 인지개선 프로그램	노인장애인과 (한의사회,약사회 등)	63,526명	420백만원

Ⅲ		투입인력, 총 재정규모

○ 선도사업 투입인력(일자리 창출) - 282명

〈공무원〉- 34명

- 천안시 커뮤니티케어 추진단 : 4명

- 읍면동 케어안내창구 설치ㆍ운영 : 30명(간호직)

*  커뮤니티 관련 부서 인원 : 7개과 261명

〈민  간〉- 248명

사업명	예상인원	산출근거
⁃요양병원통합 환자평가 및 케어플랜 수립	21	요양병원 21개소 사회복지사 각1명
⁃의료기관 퇴원지원 시범사업	5	관내종합병원 4개소, 한방종합병원 1개소 사회복지사 각 1명
⁃사회서비스원종합재가센터시범사업	6	천안노인복지관외 3개복지관 증원 각 1명, 천안종합사회복지관 3명
⁃일차의료만성질환 관리시범사업	20	20개의원 간호사 또는 간호조무사 증원 각 1명
⁃가정형 호스피스시범사업	5	호스피스 지정 천안의료원 5명정도
⁃장기요양 신규재가서비스 시범사업	10	교통약자이동지원센터 10대 증차 추진 운전기사 차당 1명
⁃노인요양시설 전문요양실 설치 시범사업	20	시범실시대상 20개 요양시설 간호 조무사 등 각1명 증원
⁃재가의료급여 시범사업	92	노인의료급여대상자중 의료기관 입원 환자 277명(추정치)에 대한 돌봄,간병,식사등 277명/3명=92명
⁃치매공공후견 서비스	5	노인일자리사업으로 우선 추진 1인당 피후견인 1~3명관리
⁃안심생활지원(lot/AI기반스마트홈 서비스)	2	충남중증장애인자립지원센터 증원
⁃케어안심주택 운영 지원	5	주거복지지원센터 전담인력 증원
⁃사회적경제조직을 활용한 통합돌봄 제공	2	사회복지공동모금회 지회 증원
⁃돌봄 가족 지원
⁃노인여가시설 등을 이용한 질병예방 및 노인건강증진사업	6	2개소 노인복지관 전담인력 배치 프로그램 강사 4명
⁃도시재생뉴딜사업 연계 -어르신일자리 문화복지센터	17	종합재가센터 5명, 건강관리실 2명 실버카페 및 공유부엌 10명
⁃주민참여활성화 방안(행안부)	30	주민자치형 커뮤니티케어 전담인력 (주민자치위원회) 배치

○ 선도사업 투입 총재정 규모

- ʼ19년도 커뮤니티케어 관련예산 총액 : 3,127.4백만원

- 국비 1,265백만원, 지방비 1,862.4백만원(도 552.6백만원, 시 1,309.8백만원)

*  기 추진중인 천안시 자체사업 : 18개사업 101억원

Ⅳ		주요 협력 ․ 협업 기관 ․ 단체 ․ 직군 및 역활

○ (방문 보건 ․ 의료) 기관 ․ 단체 : 47개

- 병원 : 순천향대학병원 등 10개 종합,한방,요양병원

- 민간단체 : 천안시 의사회 등 9개 전문의료단체

- 보건소 및 보건지소 : 14개소

- 치매안심센터 : 1개소

- 건강생활지원센터 : 2개소

○ 선도사업 관련 복지 시설 ․ 기관 ․ 단체 : 28개

- (주거) 천안시주거복지센터

- (요양) 5개기관 (총 66개 요양기관중)

- 보건의료 설치 대학 : 6개교

- 복지재단 등 전문기관 ․ 단체 : 13개 기관 ․ 단체

- 국가기관 등 : 국민건강보험공단, 국민연금공단, 한국토지주택공사

○ (돌봄) 관련 기관 ․ 단체 : 59개

- 재가요양기관 : 16개

- 천안사회경제연대(천안시민사회네트워크) : 38개 기관 ․ 단체

- 복지관 : 5개기관

4		노인 – 전라북도 전주시

Ⅰ		선도사업의 비전과 목표

비전		정든 집에서 노후를 편안하게 함께해서 행복한 전주형 동네돌봄 체계 구축
목표		□ 쉽고 빠르게 바로 바로 해결하는 서비스 체계 구축 □ 더 좋고 더 많은 돌봄 서비스로 어르신들의 삶의 질 향상 □ 먼저 준비하는 우리동네 예방 돌봄 서비스 마련 □ 전주형 돌봄 특화 모델 개발 및 시행

Ⅱ		선도사업 주요 프로그램

구분	사업명	내 용	비고
선도사업 (17)	⁃긴 병에□효자콜□운영	통합 돌봄 서비스 대상 어르신과 가족 등에게 복지, 보건, 의료, 주거, 사례관리 등 서비스 상담
	⁃장애어르신 돌봄 시간 확대 사업	장애어르신의 활동지원 시간 감소에 따른 돌봄 시간 확대 지원
	⁃입원 전·후 응급 간병비 지원 사업	갑작 스런 입원 등으로 간병이 필요한 어르신에게 입원 전후 간병비 지원
	⁃우리집 응급 돌보미 파견 사업	갑작 스런 보호자 일시 부재 등 단기보호가 필요한 어르신에게 재가 돌봄 서비스 지원
	⁃편안한 병원동행 지원 사업	돌봄 어르신 중 병원 진료가 필요하거나 거동 불편 등으로 대중교통 이용이 어려운 경우 병원 동행 서비스
	⁃케어안심주택 어르신 특화 프로그램 지원	케어안심주택 어르신 대상 음악활동, 원예활동, 체력 운동 등 특화 프로그램 지원
	⁃맞춤형 영양음식 지원 사업	병원 퇴원으로 영양 식사가 필요한 어르신에게 단기간 맞춤형 식사 제공
	⁃어르신 도시락 배달 사업	도시락 배달을 받지 못하는 어르신에게 복지관을 이용한 식사 및 밑반찬 배달과 안부 확인

구분	사업명	내 용	비고
선도사업 (17)	⁃건강한 음식재료 지원사업	요리가 가능한 어르신에게 제철 식재료 및 기본 식재료 제공
	⁃어르신 건강펜 질병예방 사업	장기요양등급외자 어르신들에게 장기요양등급 진입을 사전에 예방하기 위해 신체, 정신적 특화서비스 제공
	⁃어르신 주거환경 개선사업	문턱제거, 조절형 세면대 설치 등 어르신들이 편안하게 생활할 수 있도록 주거환경 개선 지원
	⁃요양등급 판정 전 가사지원 확대 사업	6개월 정도 소요되는 장기요양등급 판정 전에 가사 서비스를 지원하여 병원 입원 방지
	⁃퇴원 어르신 복지용구 지원 사업	병원 퇴원 어르신에게 성인용 보행기, 이동변기 등 맞춤형 복지용구 지원
	⁃스마트 돌봄 플랫폼 사업	정보통신기술을 활용한 복약 ∙ 식사 알림, 세면, 취사 등 일상생활에 어려움이 없도록 신속한 지원
	⁃통합돌봄 위기가구 지원 사업	도시가스 ∙ 건강보험료 체납, 단전∙단수 및 심리 치료비 등 위기에 처한 어르신에게 필요 비용지원
	⁃통합돌봄 교육 및 자조모임 지원 사업	동 케어전담창구 및 협약기관 직원 등에게 역량 강화와 전문컨설팅을 하여 선도사업 효과 극대화
	⁃통합돌봄 홍보 사업	통합 돌봄 선도사업이 성공할 수 있도록 홍보강화 및 만성질활자를 위한 건강수첩 제작 등
복지부 연계사업 (16)	⁃요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립	요양병원 환자지원팀에서 입원자에 대해 케어플랜 등 작성 후 동케어안내창구와 연계를 통해 가정으로 복귀 (16개 요양병원 참여)
	⁃의료기관 퇴원지원 시범사업	종합병원 등 환자지원팀에서 입원자에 대해 케어플랜 등 작성 후 동케어안내창구와 연계를 통해 가정으로 복귀 (5개 종합병원 참여)
	⁃의료급여 사례관리 강화	의료급여 사례관리를 통해 경증인 어르신의 장기입원 방지와 지역사회 정착지원
	⁃확대형 가사‧ 간병서비스	장기입원 의료급여수급 퇴원자에 대한 가사간병서비스 시간을 확대하여 불필요한 입원 방지
	⁃건강생활지원센터 운영	지역 밀착형 건강관리 전담기관으로서 역할을 수행하는 평화보건지소 운영
	⁃동 중심 종합재가 서비스 운영	동 사례관리사를 중심으로 종합재가서비스 통합 연계 제공
	⁃지역사회 방문진료 수가 시범사업	거동이 불편하여 병원 가기가 힘든 어르신에게 의사가 직접 방문진료(왕진)를 제공하는 시범사업 추진 (18개 의원 참여)
복지부 연계사업 (16)	⁃요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업	요양병원 퇴원 후 가정으로 복귀하였으나 거동 불편 등으로 내원이 어려운 환자에 방문진료 (16개 요양병원 참여)
	⁃일차의료 만성질환관리 시범사업	동네의원을 중심으로 만성질환 예방 및 관리로 의료전달체게 개선 추진(22개 의원 참여)
	⁃가정형 호스피스 시범사업	재가 말기환자에게 가정형 호스피스팀이 가정을 방문하여 호스피스 서비스 제공(대학병원, 엠마오사랑병원)
	⁃재가 의료급여 시범사업	의료급여로 의료, 돌봄, 간병, 식사, 외래치료 이동 등을 받을 수 있는 시범사업 시행
	⁃치매공공후견 서비스	치매로 의사결정 능력이 저하된 어르신에 대해 공공후견제도 이용 지원
	⁃안심생활 지원 * 민간기관 협업	인공지능(AI) 및 사물인터넷(IoT) 기술을 활용하여 말벗서비스 등 스마트홈 서비스 제공
	⁃케어안심주택 운영 지원	주택이 없는 어르신에게 케어안심주택을 제공하고 돌봄, 의료 등 필요 서비스를 지원 (평화영구임대아파트, 전주형사회주택)
	⁃사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공	공동모금회, 사회적 경제조직과 함께 소독, 청소 등 서비스를 제공(공동모금회, 이크린월드)
	⁃돌봄 가족 지원 * 민간기관 협업	공동모금회, 사회복지관과 함께 돌봄 가족에 대한 상담, 여행지원 등 서비스 제공(공동모금회, 학산종합복지관)
자체사업 (2)	⁃행복한 노후를 위한 일상생활 건강챙김 사업	행복투어버스 운영, 맞춤형 운동처방, 요양시설 전문강사 파견, 만성질환자 관리수첩, 노인복지관 촉탁의사 파견
	⁃장애어르신을 위한 심부름 센터 운영	시장보기 등 일상생활에 어려움을 겪고 있는 어르신을 위한 심부름센터 운영 및 병원이동 지원 등 이지콜 운영
국토부 연계사업 (2)	⁃도시재생 뉴딜사업 연계	도시재생 뉴딜사업인 ‘여의주 마을’ 에 노후 주택정비, 주민공동이용시설 건립 등을 통한 노인 통합돌봄 기반 조성
	⁃주거취약지구 생활여건 개조사업 연계	‘교동 승암마을’ 새뜰마을 사업 중 주민공동 이용시설을 활용한 노인 대상 프로그램 운영
행안부 연 계 (1)	⁃주민자치형 공공서비스와 연계	노송동 주민자치형 공공서비스사업을 방문간호사업과 연계하여 노인 질활 등으로 고생하는 어르신들을 돌보는 프로그램 운영

Ⅲ		선도사업에 투입하는 인력 및 재정 규모

□ 인력배치 현황

구 분		기 존	변 경	비 고
총 원		4명	64명	신규배치 55명 전환배치 5명, 기존 4명
생활복지과 (커뮤니티케어추진단)	선도사업 총괄팀	0명	4명	사회 2, 행정 1, 간호 1
	융합서비스팀	4명	5명	사회 4(기존) 통합사례관리사 1명(전환배치)
	지역자원발굴팀	0명	3명	사회 2(신규) 통합사례관리사 1명(전환배치)
완산구 동주민센터	동 케어안내창구	0명	51명	사회 19명 / 간호 13명 통합사례관리사 19명(전환배치3)
보건소	치매안심센터	0명	1명	사회 1명

□ 커뮤니티케어 인력 규모

구 분	계	사회복지직	간호직	행정직	통합사례관리사
증감	24	1	1	1	21
복지부(안)	40	27	13	0	0
전주시	64	28	14	1	21

□ 커뮤니티케어 관련사업 재정 총괄

사업명	기존 예산 세부 내역					추가 예산확보 내역
	예산총계 (A+B)	국비 (A)	지방비계 (B=C+D)	시도비 (C)	시군구비 (D)	지방비계 (E=F+G)	시도비 (F)	시군구비 (G)
총 계	2,177.5	1,095.15	1,082.35	179.35	903	1,430.4	69.8	1,360.6
□ 선도사업 소계	1,575.5	787.75	787.75	157.55	630.2
□ 연계사업 소계	402	107.4	294.6	21.8	272.8	1,000		1,000
□ 자체사업 소계						430.4	69.8	360.6
□ 민간사업 소계	200	200 (민간기금)

○ 예산 총액 : 3,607.9백만원(국비 1,095.15, 도비 249.15, 시비 2,263.6)

Ⅳ		주요 협력‧협업 기관 등

□ 협업기관(96개 기관)

분 야	협업 기관명
의료계	전북대학교병원, 예수병원, 전주병원, 전주고려병원, 대자인병원, 효사랑 가족요양병원, 전주시노인복지병원, 사랑요양병원, 학산요양병원, 건강나라요양병원, 한마음요양병원, 나눔요양병원, 연수요양병원, 전주늘사랑요양병원, 한사랑요양병원, 한솔요양병원, 골든카운티요양병원, 문실버요양병원, 해맑은요양병원, 효사랑전주요양병원, 더숲요양병원, 평화로운내과, 국민내과, 서울내과, 누가내과연합의원, 강원택내과, 박일주내과, 김종구내과, 하늘내과, 신경덕내과, 전주내과영상의학과, 삼성가정의학과, 연세수가정의학과, 이상권가정의학과, 노송의원, 연세조은의원, 행복의원, 허기석내과, 온누리연합내과, 엠마오사랑병원 등
복지계	전주시지역사회보장혐의체, 전주시지역사회보장협의회, 전주시복지재단 전주사람, 전주시종합사회복지관협회(5개소), 전주시 노인복지관협회(3개소), 소규모요양시설협회(18개소), 전주시재가노인복지협회(18개소), 전주시독거노인원스톱지원센터, 한국재가장기요양기관정보협회 전주지회
기타	전북대학교 사회과학연구소, LH전북지역본부, 건강보험심사평가원전주지원, 국민건강보험공단 전주남부지사, 사회복지공동모금회 전북지부, 전주정보문화산업진흥원, 도시혁신센터 등

□ 통합돌봄 협업도

Ⅴ		지역케어회의 구성‧ 운영

□ 지역케어회의(지역사회보장협의체에서 확대 운영)

< 지역사회보장협의체 내 지역케어회의 위치도 >

	지역사회보장 대표협의체(26명)
	･구성 : 기관·단체 연합회의 대표, 복지국장, 보건소장 ･직원 : 2명(’19년 사회복지사 1명 신규채용) ･예산 : 100백만원(’18년 대비 50백만원 증액)
	(역할) 지역사회보장계획 수립·시행·평가 등 심의·자문
	실무협의체(27명)
	･구 성 : 기관·단체 대표, 보건·복지·주거 분야 과장
	(역할) 사례관리를 통해 나타난 지역과제 발굴, 제도개선 등 정책제언
	[3차 지역케어회의] 실무분과(6개 분야)
	어르신분과		보 건 · 의 료 분 과		장애인분과		여 성 · 다 문 화 분 과	아 동 · 청 소 년 분 과		주거분과
													[2차 지역케어회의] 희망보드미(123명)
	･구 성 : 기관·단체 실무 책임자, 보건·복지·주거 분야 팀장(분야별 10 ~ 15명)												·구 성 : 권역별 기관·단체 실무자, 담당 공무원
	(역할) 권역을 넘어선 고난도 사례회의
													(역할) 권역별 민관협력 사례회의
	[1차 지역케어회의] 동 지역사회보장협의체(330명)
	․ 구 성 : 주민, 통장, 부녀회장, 주민자치, 종교기관, 전문인력, 봉사자, 동주민센터 팀장
	(역할) 동별 개별 사례회의

Ⅵ		전주형 동네모델 (5종)

- 1유형 : 케어안심주택 유형에 따른 주거특화 모델

- 2유형 : 퇴원 준비 어르신 돌봄 모델

- 3유형 : 사각지대 어르신 발굴-돌봄 모델

- 4유형 : 우리동네 치매관리 모델

- 5유형 : 우리동네 예방 서비스 모델

※ 어르신의 기본권과 자기결정권 보장을 반영한 세심한 사업 추진!

(1유형) 케어안심주택 유형에 따른 주거특화 모델

모델유형	전주형 사회주택	승암 새뜰마을	영구임대아파트
거주형태	다세대주택(공동홈)	단독주택	아파트
입 주 자	독거노인, 조손가정	마을주민(원주민)	독거노인
65세이상 노인 수	15명	41명	50명
주거운영주체	사회적 경제주체	승암 새뜰마을 주민협의회	LH 전북지역본부
프로그램 운영주체	주간보호센터	주민협의회	평화사회복지관
모델제시 사 유	가구구성 유형(독거노인, 조손가정), 주택유형(단독주택, 공동홈, 아파트), 주거형태(마을공동체, 공동생활가정, 단독가구)에 효과분석을 통해 향후 (노인)커뮤니티케어 거주형태 조성 방향 제시

(2유형) 퇴원 준비 어르신 돌봄 모델	(3유형) 사각지대 어르신 발굴-돌봄 모델
○ 모델설명 : (요양)병원에서 퇴원을 준비하는 어르신에 대한 원스톱 통합돌봄 서비스 제공	○ 모델설명 : 지역내 인적안전망의 체계적 교육을 통해 돌봄사각지대 어르신 발굴체계를 강화하고 통합돌봄 서비스를 제공
(4유형) 우리동네 치매 관리 모델	(5유형) 우리동네 예방 서비스 모델
○ 모델설명 : 치매에 대한 시민 인식제고, 안전망 구축 및 다양한 서비스 연계를 통한 지역 치매관리 체계 구축	○ 모델설명 : 지역자원을 활용한 다양한 예방프로그램 운영으로 돌봄 안전망 구축

5		노인 – 경상남도 김해시

Ⅰ		선도사업의 비전과 목표

비전		이웃과 함께 하는 품위있는 노년 〜언제, 어디서나, 누구나, 나답게~

목표		□ 욕구에 기반한 전문적 돌봄 서비스(Anybody) □ 언제라도 이용할 수 있는 융통성 있는 돌봄 서비스(Anytime) □ 지근거리에서 안심하고 이용할 수 있는 돌봄 서비스(Anywhere) □ 선택의 여지가 충분한 돌봄 서비스(That’s me!)

6대 세부과제

1	보건・복지・의료의 통합적 제공		□ 병원, 시설, 재가의 통합시트 사용으로 공통언어 개발 □ 지역케어회의 활성화로 전문직 간 상호이해
2	재가복지서비스의 지역편차 해소		□ 종합재가센터 설치를 통해 차별없는 재가서비스 제공 □ 지역사회보장협의체를 통한 주민참여 미니탁로소 제공 □ 예방차원의 미니노인대학 운영
3	누락없이 촘촘한 생활안전망 재정비		□ 케어전담팀과 종합재가센터의 연계로 등급외 재가노인 지원 □ 요양병원, 일반병원 퇴원환자 전담 관리 □ 주민조직을 활용한 지킴이 활동
4	주민참여를 통한 더불어 함께사는 사회 실현		□ 통합돌봄시스템의 주역인 주민 홍보 □ 주체적 주민활동의 지원과 복지교육 강화
5	주거안정을 통한 지역생활 보장		□ 최소 거주기준 정비와 주택개량 □ 욕구와 상황에 맞는 주거정비와 공급
6	인력확보와 전문성 향상		□ 종합재가센터의 직종별 전문직 확보로 일자리 창출 □ 요양병원 등 의료기관의 지역연계팀 확보 □ 전문성 향상을 위한 정기적 업무교육
슬 로 건

Ⅱ		선도사업 주요 프로그램

□ 선도사업 대상

○ (1순위) 노인장기요양보험 등급 외 노인 가운데 사정을 통해

복합적 욕구가 있는 노인

○ (2순위) 불안정한 주거, 가족돌봄의 부족, 사회적 이유로 병원에         장기 입원해 있거나 시설에 입소해 있는 노인 가운데 욕         구사정을 통해 지역생활을 지원

○ (3순위) 65세 이상 의료급여 대상자

○ (4순위) 영구임대주택 입주를 희망하는 중 65세 이상 노인 가운데 욕구사정을 통해 주거 외 복합적인 욕구가 있어 방치할 경우 불필요한 입원, 입소의 가능성이 있는 노인

□ 서비스 제공 주요 거점기관

○ 사회서비스원 종합재가센터 : 요양, 돌봄, 가사간병 등 각종 재가서비스 통합·연계 제공

○ 건강생활지원센터 : 지역 밀착형 건강증진 활동의 거점

○ 동부치매안심센터 : 치매국가책임제에 발맞춘 거점 시설

○ 어르신센터 : 어르신대상 여가, 보호, 의료, 돌봄 등 종합기능을       수행하는 원스톱 거점형 노인복지시설

○ 지역복지사랑방 : 농촌지역 복지공동체 운영을 위한 거점시설

□ 주요 서비스

○ 경미한 수준의 돌봄은 주민참여로 운영되는 지역복지사랑방,

자원봉사자 매칭을 통해 해결

○ 치매의심, 우울증, 주거환경 불량, 가족부재 등 전문적인 케어가  필요한 경우 읍면동 케어전담팀과 종합재가센터의 연계로 재가노인 서비스를 제공하거나 읍면동 케어전담팀에서 보건소, 건강생활지  원센터, 치매안심센터와 연계하여 건강서비스 제공

○ 퇴원환자의 경우 병원의 지역연계팀의 퇴원계획 수립 후 읍면동  케어전담팀으로 연결해 지역생활 지원

○ 읍면동 케어전담팀에서 대응이 어려운 전문적이고 복합적인 돌봄이 필요한 경우 지역케어회의에 상정하여 케어플랜 수립

□ 기타 연계사업

○ 고령인구가 많은 지역에 도시재생뉴딜사업과 연계하여 노인들의      자립생활 지원을 위한 안심주택설비지원 및 노인들의 커뮤니티       공간인 융합센터 설치

○ 주거 취약지구 생활여건 개조사업과 연계하여 노후주택 집수리,      무장애 환경조성, 독거노인 돌봄사업, 노인건강교실 운영

Ⅲ		선도사업에 투입하는 인력 및 재정 규모

□ 재정규모 및 주요사업

○ 총 사업비 : 30개 사업, 총 11,670백만원(국비 4,272, 도비 1,781, 시비 5,617)

선도사업	연계사업	자체사업
11개 사업 1,804백만원	10개 사업 6,379백만원	9개 사업 3,487백만원
ㆍ지원체계 구축사업 ㆍ가정형 호스피스 시범사업 ㆍ장기요양 신규 재가서비스 시범사업 ㆍ재가 의료급여 시범사업 ㆍ안심생활지원사업 ㆍ돌봄가족지원사업 ㆍ거동불편노인 도시락 배달사업 ㆍ주거환경개선 사업 ㆍ농촌지역 주민참여 복지사랑방 ㆍ주민주도형 건강증진사업 ㆍ김해형 읍면동 커뮤니티미니멈 구축	ㆍ요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립 ㆍ의료기관 퇴원지원 시범사업 ㆍ의료급여 사례관리 강화 ㆍ확대형 가사・간병 서비스 ㆍ건강생활지원센터 확충 ㆍ사회서비스원 종합재가센터 시범사업 ㆍ지역사회 방문진료 수가 시범사업 ㆍ요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업 ㆍ일차의료 만성질환관리 시범사업 ㆍ케어안심주택 운영 지원	ㆍ단기보호시설 운영 ㆍ통합사례관리 활성화 ㆍ교통약자 콜택시 운영 강화 ㆍ어르신 틀니 임플란트 지원 ㆍ365안심병동사업 ㆍ독거노인 친구만들기 사업 ㆍ301네트워크 사업 추진 ㆍ어르신센터 설치 운영 ㆍ주민토론회 활성화

□ 선도사업 추진 조직 및 인력

○ 김해시 부시장을 단장으로 시민복지국과 보건소가 주축이 된

커뮤니티케어 추진단 구성

○ 민간실무추진단은 지역사회보장협의체와 자원봉사단체 그리고

주요서비스 제공기관인 복지관과 노인통합지원센터임

○ 선도사업의 주요협력기관으로 각종 직능단체와 시민단체, 주민단체 등으로 구성된 민관협력단을 두었음

Ⅳ		주요 협력‧협업 기관‧단체‧직군 및 역할 등

□ 민관협의체 설치 및 운영

○ 지역사회보장협의체 위원장과 부시장을 공동단장으로 운영

- 학계, 의료기관, 건강보험공단, LH공사, 복지관, 자원봉사단체 등 민관의 다양한 전문가로 구성된 민관 협의체 운영하여 선도사업 추진 지원

○ 민·관 협의체 조직 체계도

○ 사례관리 민·관 역할

6		장애인 – 대구광역시 남구

Ⅰ		선도사업의 비전과 목표

○ 선도사업 비전, 목표, 과제, 성과지표

비전		지역사회의 힘으로 누구나 살던 곳에서 어울려 살아갈 수 있는 명품 커뮤니티케어 사회 구현
목표		우리 지역 ‘안에서’ 지역사회공동체 구성 우리 지역의 ‘힘으로’ 사회서비스 연계 및 확충 우리 모두의 ‘책임으로’ 포용적 통합돌봄서비스 제공
세부 과제		다양한 이해관계자로 구성된 거버넌스 보편적이고 통합적인 돌봄서비스 제공 포용적 사회복지서비스를 통한 ‘돌봄 경제’ 실현

Ⅱ		선도사업 주요 프로그램

○ 지역특화 사업

1. 탈시설 장애인 다기능 자립주택 운영

2. 서로 돌봄(Each-Other Care) 품앗이 협동조합 운영

3. 돌봄 경제(Care Economy) 활성화 사업

4. 돌봄 통합의료 One-Stop 시스템 구축

5. 케어담당자 장애 감수성 교육

○ 연계협력 사업

1. 종합재가센터를 통한 통합돌봄 사업

2. 장애인 주거환경개선 사업

3. 탈자립주택 장애인 자립정착금 지원

4. 긴급 돌봄 사업

5. ‘내 입맛대로’ 반찬배달사업

6.  긴급 안전/생활용품 지원 사업

7. 1:1 평생건강! 장애인 건강주치의 사업

8. 지역사회 방문진료수가 시범사업

9. 발달장애인 주간활동서비스 지원

10. 학대 피해 장애인 쉼터 운영

11. 장애인 직업체험활동 서비스 지원

12. 주민자치형 공공서비스 협력

13. 도시재생 뉴딜사업, 새뜰사업 협력

Ⅲ		선도사업에 투입하는 인력 및 재정 규모

○ 신규 인력 투입 현황(148명)

1. 구청내 융합서비스팀 : 공무원 3명, 전담인력 1명

2. 동행정복지센터 : 계약직 사회복지사 9명

3. 돌봄 전담 코디(자립주택) : 4명

4. 협동조합 운영 : 1명

* 대구사회서비스원 인력(전담인력,요양보호사 등) : 130명 정도

○ 기존 인력 활용(104명)

1. 대구시청, 구청, 동행정복지센터 : 57명

2. 자문기관, 병원, 시설, 단체 등 : 52명

○ 사업 재정 규모 : 총 1,777백만 원(국887,  시444,  구446)

1. 긴급 돌봄사업 : 409백만 원

2. 탈시설자립주택 운영 : 554백만 원

3. 장애인주거환경개선 : 279백만 원

4. 내입맛대로 반찬배달사업 : 92백만 원

5. 케어안내창구 등 전담인력 : 245백만 원 등

Ⅳ		주요 협력‧협업 기관‧단체‧직군 및 역할 등

구분	기관	역할
공공기관	대구광역시	탈시설, 예산관련 협업
	대구사회서비스원	자립주택 운영, 종합재가센터운영
자문기관	대구경북연구원	사업계획 및 진행, 평가 자문
	대구대학교	“
	영남대학교	“
	대구사회경제적지원센터	돌봄경제부분 평가
유관기관	국민건강보험공단 남부지사	건강주치의사업등 의료부분 협조
	국민연금공단 수성지사	장애인활동지원
	대구사회복지공동모금회	학대피해장애인 쉼터 지원
	대구장애인권익옹호기관	학대피해장애인 조사, 쉼터운영
	대구발달장애인지원센터	IPP, 법률지원서비스
	남구자원봉사센터	케어전담 자원봉사단 운영
보건/의료	영남대학교병원	방문진료 수가사업, 통합의료시스템 참여
	대구가톨릭대학병원	“
	굿모닝병원	통합의료시스템 참여
단체/시설	대구광역시남구의사회	권역별 건강주치의사업 등 협업
	남구사회보장협의체	대상자 발굴 및 지역케어회의
	남구종합사회복지관	사례대상자 관리
	대명사회복지관	품앗이 협동조합 운영 등
	남구지체장애인협회	장애인 주거환경개선사업
	사회복지법인 보경복지재단	사업진행에 따른 자분
	장애인주간보호시설	장애인 낮시간 돌봄
	장애인직업재활시설	직업체험활동 사업

7		장애인 – 제주특별자치도 제주시

Ⅰ		선도사업의 비전과 목표

□더 큰 제주, 통합복지 하나로!!□

◦ 제주형 지역사회 돌봄체계 구축으로 사회통합과 미래형 복지를 지향하는 민·관협력의 공동체 의식을 함축

Ⅱ		선도사업 주요 프로그램

□ 추진목적

◦ 정부추진 커뮤니티케어 선도사업 공모와 더불어

제주형 “통합복지 하나로!!” 개발 추진

◦ 정부계획과 보조를 맞추면서 별도로 제주지역에 맞는 모델개발  (읍·면·동 2개소) 추진

*1등 복지 제주 구현을 위한 제주형 5대 복지 정책

제주형 5대 복지정책

①민·관 지역사회가 소통·공감하는 통합복지 하나로 전달체계 구축, ②도·행정시·읍면동 간 보건복지여성 정책사업 기능과 역할 재구조화, ③도민복지 기준선 설정으로 도민복지 미래비전 제시, ④보건복지여성분야 빅데이터 활용 전문부서(센터) 설치·운영, ⑤도 복지예산 25% 확보를 위한 중장기 계획 수립

제주장애인자립생활센터, 제주장애인보장구수리지원센터, 제주장애인보조공학서비스지원센터, 우리아이발달지원센터, 언어심리학습클리닉 마음더하기

□ 선도사업 대상자 설정

◦ 자립의 욕구를 가진 발달․뇌병변 장애인을 대상으로 함

□ 거점 인프라 구축․운영

기존시설(86개소)										신설 (6개소)
생활시설		이용시설		이용기관		병원·건강증진		종합사회복지관
소계	22	소계	37	소계	11	소계	7	소계	9	소계	6
거주시설	9	장애인종합복지관	5	활동지원	5	종합병원	4	종합사회복지관	7	장애인회관	1
단기거주시설	4	주간보호시설	16	기타시설 3)수화통역센터, 장애인생활이동지원센터, 제주도문화정보점자도서관, 지적장애인자립지원센터	5	장애친화건강검진기관	1	분 관	2	사회서비스원	1
공동생활가정	8	기타시설	4	교통약자이동지원센터	1	건강생활지원센터	2			발달장애인종합복지관	1
피해장애인쉼터	1	의료재활시설	1							장애인체육센터	1
		직업재활시설	10							건강증진센터	1
		생산품판매시설	1							카셰어링서비스	1

□ 서비스 내용

분야별	지원내용	비 고
돌봄	1:1일상생활 지원 행복 플래너(신규)
	24시간 긴급 돌봄 센터
	사회적 경제□서로 돌봄 마을□
	장애인 활동지원
	발달장애인 주간활동서비스
	돌봄 가족 지원
주거	케어안심주택(신규)
	장애인부모협동조합 그룹홈 운영(신규)
	자립체험주택
안전	안심 이동지원
	안심 생활지원
소득보장	공공부조
	긴급지원 등
직업재활	장애인직업재활서비스
생활	종합재가센터 시범사업(신규)
	법률지원서비스
	학대피해 장애인 회복 지원
보건‧의료	지역사회 방문진료 수가 시범사업(신규)
	지역장애인 보건의료센터 운영(신규)
	장애인 건강주치의 시범사업
	장애친화 건강검진기관 운영
	지역사회 중심 재활지원
	건강생활지원센터 확충
	의료취약계층 건강권 증진사업

Ⅲ		선도사업에 투입하는 인력 및 재정 규모

□ 선도사업 투입 인력

◦ 제주시 주민복지과 내 조직개편(1과 5팀→1과 6팀)

◦□신설□선도사업총괄팀(3명) : 팀장 1, 팀원 2

◦□전환□희망복지지원팀(3명)→융합서비스팀(4명)

◦ 읍면동 케어안내창구 설치․운영(19개소, 57명)

□ 민·관협의체 구성 및 운영

◦ 커뮤니티케어 선도사업의 목적·목표·계획 공유와 방향성 설정

◦ 부시장과 민간 공동단장으로 35인 내외 구성

□ 지역케어회의 구성 및 운영

◦ 보건소, 서비스 제공 부서, 민간의 지역사회보장협의체(통합사례분과)와 복지관, 민간 협력기관이 읍면동이나 개별 단위 기관의 역량으로 해결이 어려운 복합․복잡한 사례 관리[정례화]

□ 선도사업 총 재정 규모

(단위 : 백만원)

사업명		예산총계 (A+B)	국비 (A)	도비 (B)	비 고
합 계		1,775.50	887.75	887.75
소계		66.50	33.25	33.25
	커뮤니티 케어 전담인력	28.70	14.35	14.35
	커뮤니티케어 운영	37.80	18.90	18.90
소계		507.5	253.75	253.75
	체험주택지원(임대)	80.00	40.00	40.00
	체험주택지원(관리)	326.00	163.00	163.00
	그룹홈운영(장애부모협동조합 )	101.50	50.75	50.75
소계		551.40	275.70	275.70
	1:1플래너사업(6명)	182.00	91.00	91.00
	긴급돌봄홈(2개소)	287.00	143.50	143.50
	케어전담팀 사무실 임대(2개소)	82.40	41.20	41.20
소계		200.00	100.00	100.00
	스마트홈서비스지원(200가구)	200.00	100.00	100.00
소계		450.10	225.05	225.05
	사회적응훈련비	200.00	100	100
	학대피해 및 긴급의료비	28.10	14.05	14.05
	가족기능강화프로그램	100.00	50	50
	장애친화 건강검진기관	72.00	36	36
	커뮤니티 케어 홍보비	50.00	25	25

Ⅳ		주요 협력‧협업 기관‧단체‧직군 및 역할 등

□ 주요 협력·협업 기관(단체)

연번	소 속	직 위	성 명	비고
1	제주특별자치도 간호사회	회장	송월숙
2	제주권역재활병원	원장	조기호
3	제주사회복지공동모금회	회장	김남식
4	제주대학교병원	병원장	주승재
5	제주특별자치도 장애인부모회 (지역맞춤형취업지원포함)	회장	박영재
6	제주특별자치도장애인종합복지관 (장애인직업재활센터포함)	관장	고경희
7	탐라장애인종합복지관	관장	양정심
8	제주장애인자립생활센터	소장	최희순
9	국민연금공단 제주지사	센터장	양태석
10	한라병원	병원장	김성수
11	노인보호전문기관	관장	김선희
12	아동보호전문기관	관장	정원철
13	대한의료사회복지사협회 제주지회(제주의료원)	지회장	김경신
14	(사)한국자폐인사랑협회제주특별자치도지부	지부장	김부찬
15	한국장애인복지관협회제주특별자치도협회 (장애청소년직업지도센터포함)	회장	윤보철
16	제주특별자치도발달장애인지원센터	센터장	김정옥
17	제주특별자치도장애인주간보호시설협회	협회장	최은미
18	한국장애인고용공단 제주지사	지사장	남명진
19	한국장애인직업재활시설협회 제주특별자치도협회	회장	한봉금
20	제주특별자치도장애인지원협의회	회장	고관용
21	제주특별자치도지방개발공사	팀장	오승현
22	중앙병원	사무국장	고용백
23	참된장기요양기관	관장	이상범
24	제주특별자치도권익옹호기관	관장	권오상
25	제주의료원	원장	김광식
26	제주특별자치도지적발달복지협회	회장	문상익
27	여성장애인상담소	소장	홍부경
28	국민건강보험공단 제주지사	지사장	김석추

□ 주요 역할

◦ 보건복지부․제주도 추진 지역사회 통합 돌봄 정책 적극 추진․협력

◦ 지역사회 통합 돌봄서비스 참여사업 적극 추진․협력

◦ 제주 지역사회 통합 돌봄을 위한 자체사업 추진 및 협력

8		정신질환자 - 경기도 화성시

Ⅰ		선도사업의 비전과 목표

□ 슬로건

정신장애를 가지고도 자신있게 살아갈 수 있는 도시!

정신장애인과 함께 사는 도시

지역사회 통합 돌봄의 하모니, 화성

비전		정신장애인과 함께 사는 화성 지역사회 통합 돌봄의 하모니, 화성
목표		장기입원 정신질환자의 지역사회 복귀를 위한 기반 조성		방치된 정신질환자를 위해 찾아가는 서비스 구현		정신질환자의 지역 안착을 위한 정책대안 마련
세부 과제		○보건과 복지의 통합 돌봄을 위한 융합서비스팀 운영으로 장기입원 정신질환자 발견체계 구축 ○지역케어회의, 지역사회복귀협의체 확대 운영 ○정신건강 및 정신재활 인프라 신설・확대로 지역 격차 해소 ○ 정신종합시설 사랑밭의 기능 개편으로 정신장애인 이용시설 환경개선		○ 정신질환 사례관리자 인력확충을 통한 집중 사례관리 제공 ○ 26개읍면동 케어안내 창구를 통한 정신질환자 발굴체계 구축 ○ 정신장애인 가족을 위한 가족지원, 자조모임 을 통한 가족 부담 경감 ○ 취약계층 정신질환자 발굴을 위한“행복빵빵 마음건강버스”운영		○ 정신장애인 자립 체험 홈, 이용시설확대 등 정책 지속을 위한 조례 제정 ○ 시민 친화 참여형 정신 건강 이벤트 존 “T.Tzone”운영

□ 선도사업 비전과 목표

Ⅱ		선도사업 주요 프로그램

□ 대상자 발굴 : 읍면동 케어안내창구, 정신건강복지센터 등

❍ 케어안내창구(지역사회 내 사각지대에 있는 정신질환 대상자)

❍ 기초정신건강심사위원회 대상자(정신의료기관 입원대상자)

❍ 6개월 이상 장기입원 정신질환자 (주로 의료급여관리 대상자)

❍ 등록정신장애인

□ 대상자 선정 : 두드림팀 ․ 읍면동 케어안내창구 ․ 정신건강복지센터

❍ 두드림팀의 정신의료기관 방문 면담 및 평가

* 두드림팀: 융합서비스팀(1) + 의료급여관리센터(1) + 정신건강복지센터(3)

❍ 정신질환 대상자 면담(퇴원의사파악) 및 퇴원적정성 평가

□ 지역케어회의 : 보건소 ․ 정신건강복지센터 ․ 맞춤형복지팀 ․ 연계기관

❍ 퇴원계획 논의, 적절성 평가, 욕구 및 가족상담

❍ 대상자에게 필요한 서비스와 자원 파악 및 연계

□ 지역사회복귀 자원 연계 : 보건 ․ 복지 ․ 돌봄 ․ 주거 등 관련 기관

❍ 주간재활서비스 확대: 서부권 신설, 정신건강복지센터 기능보강

❍ 자립생활 전 단계 지원(자립훈련)

- 체험 홈 신설 : 2개소 운영, 입소시설 및 공동생활가정 운영

❍ 지역사회 복귀(자립생활 가능)

- 케어안심주택 및 임대아파트 등 주거지원, 원가정 복귀

□ 지역사회 안착 : 정신건강복지센터 지속 관리

❍ 주간재활 서비스 및 직업재활서비스 이용

❍ 추후관리(약물복용관리, 외래f/u 등)

❍ 자립생활 유지

Ⅲ		선도사업에 투입하는 인력 및 재정 규모

□ 투입인력

구성	인력(명)	비고
선도사업 총괄팀(전환)	4
융합 서비스팀(신설)	9
화성시 정신건강복지센터 전문 인력	10	- 현 사례관리 인력 1:70명 -> 1:30명 - 체험홈 관리를 위한 인력 확보
읍면동 케어안내창구 전담인력	26	- 2019 상반기 內 (순증) : 6명 * 돌봄 비율이 25%이상인 읍면동에 우선 배치 - 2019 하반기 內 (겸임) : 20명 * 20개 읍면동의 맞춤형 복지팀이 케어안내창구 업무 겸임

□ 총 재정 규모 : 974,960천원(자체시비 289,460천원)

Ⅳ		주요 협력‧협업 기관‧단체‧직군 및 역할 등

□ 민관 협력체계 : 지역케어회의, 정신질환자 지역사회복귀 협의체

❍ 지역케어회의

: 정기회의(월1회 이상), 대상자 문제 분석, 서비스 연계, 사후관리, 평가 및 종결

❍ 지역사회복귀협의체

: 연3회 운영, 중증정신질환자의 보건・복지・주거제공을 위한 체계 및 환경구축

□ 주민참여 소통 : 통돌이, 시민모니터링단

❍ 통돌이(통합돌보미) 사업

: 퇴원 정신질환자의 가정 방문을 통한 정서적 지원, 일상생활지원 등의 역할

❍ 시민 모니터링단

: 13명의 시민을 위촉하여 분기별 모임 개최, 시행 사업에 대한 의견수렴